青島地鐵工程“1.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2014-11-19 13:37來源:青報(bào)網(wǎng)綜合
2014年1月18日,青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,致1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),市南區(qū)政府成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、公安市南分局、區(qū)總工會(huì)、湛山街道辦事處組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)了市南區(qū)人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┲需F隧道集團(tuán)有限公司青島分公司。負(fù)責(zé)人:韓靜玉;住所:青島市四方區(qū)宜陽路27號(hào)309室;公司性質(zhì):全民所有制;經(jīng)營范圍:為上級(jí)公司聯(lián)絡(luò)下列業(yè)務(wù):鐵路工程施工,公路工程施工,市政公用工程施工,房屋建筑工程施工,城市軌道交通工程,土石方工程,隧道工程,水工隧道工程,橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的需憑許可證經(jīng)營)。該單位設(shè)立的青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部建立健全了安全責(zé)任制,建立了
安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定了崗位操作規(guī)程,設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)并配備了安全管理人員。
(二)四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司。監(jiān)理范圍:標(biāo)段范圍內(nèi)的車站和區(qū)間的施工階段及缺陷責(zé)任期監(jiān)理,包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機(jī)電設(shè)備安裝的監(jiān)理。
?。ㄈ┩踯姖D?,中國中鐵隧道集團(tuán)員工,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理,項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)度和施工質(zhì)量進(jìn)行全面管理,取得經(jīng)過安全培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。
(四)高林。男,中國中鐵隧道集團(tuán)員工,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部書記,主抓項(xiàng)目部黨建工作,分管后勤和對(duì)外協(xié)調(diào)工作。
?。ㄎ澹┖斡?。男,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站維修班維修員,事發(fā)當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)1號(hào)井下機(jī)械維修工作,經(jīng)過項(xiàng)目部的三級(jí)安全培訓(xùn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2014年1月18日上午,在青島地鐵工程一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站1號(hào)井內(nèi),9號(hào)自卸車司機(jī)楊林在早上6點(diǎn)半接班后拉第三車渣土的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)9號(hào)自卸車液壓系統(tǒng)失靈,無法將車斗升起,上午9點(diǎn)左右,楊林找到延安三路站維修班班長李龍強(qiáng),向他說了自卸車的情況。李龍強(qiáng)說今天負(fù)責(zé)1號(hào)井機(jī)械維修的是維修工何宇,他已經(jīng)把何宇派到井下維修機(jī)械去了,讓楊林進(jìn)井的時(shí)候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時(shí)候碰到了修理工何宇,就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處,何宇躺到車下面修了幾分鐘后,便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用,9點(diǎn)40分左右楊林將自卸車發(fā)動(dòng)試了一下發(fā)現(xiàn)車斗還是升不起來,何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門,何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門,楊林聽從何宇的指揮踩油門,車斗這時(shí)候升起了三分之一行程,大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來,把頭伸進(jìn)大梁和升起的車斗之間準(zhǔn)備繼續(xù)維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險(xiǎn),等把渣卸了再修。何宇說沒事,說完這個(gè)話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了,胡方方、張勇和楊林去抬車斗,發(fā)現(xiàn)抬不起來就趕快喊人,這時(shí)候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲,隨后再?zèng)]有發(fā)出動(dòng)靜。井下作業(yè)人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援,最多時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗,直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來,才把何宇抬出來了。這時(shí)項(xiàng)目部管理人員已經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng),11點(diǎn)左右項(xiàng)目部書記高林撥打湛山派出所電話對(duì)發(fā)生事故情況進(jìn)行了報(bào)告,隨后施工人員將何宇運(yùn)回到了地面,用工地的面包車將何宇送到四零一醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效于2014年1月18日11點(diǎn)50分死亡,死亡原因?yàn)轭^胸部創(chuàng)傷性休克死亡。確定何宇死亡后,高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經(jīng)死亡,公安機(jī)關(guān)對(duì)何宇進(jìn)行了初步檢驗(yàn)并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)確定該起事故非刑事案件。下午14點(diǎn)左右,項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤自稱為便于善后工作進(jìn)行和節(jié)省殯葬費(fèi)用,在征得醫(yī)院的同意后,安排項(xiàng)目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬,隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機(jī)關(guān)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員做了詢問筆錄后,報(bào)告市南區(qū)政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故,下午16點(diǎn)50分左右,區(qū)政府值班室將信息轉(zhuǎn)給市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員,市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行落實(shí),并上報(bào)青島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。安監(jiān)執(zhí)法人員到達(dá)青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部對(duì)其安全副總監(jiān)李赟進(jìn)行詢問時(shí),李赟表示并不知情,直到其項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤回到項(xiàng)目部接受執(zhí)法人員問詢時(shí)方承認(rèn)確有事故發(fā)生,而此時(shí)距離何宇死亡已經(jīng)過了近7個(gè)小時(shí)。經(jīng)過對(duì)事故過
程簡單詢問后,1月18日晚上19點(diǎn)左右,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報(bào)中鐵隧道集團(tuán)安全管理部門和青島地下鐵道公司。當(dāng)天晚上由公安機(jī)關(guān)對(duì)王軍濤做了控制,督促其配合事故調(diào)查處理工作。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣陸拾伍萬元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查分析,認(rèn)定該起事故是一起因違
章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
何宇在對(duì)自卸車輛進(jìn)行維修的過程中,未能遵守中國中鐵集團(tuán)制定并下發(fā)到維修班的《機(jī)修工安全操作規(guī)程》第二條第三項(xiàng)規(guī)定:“不準(zhǔn)在懸空舉起的機(jī)件下面,如推土機(jī)斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機(jī)架下、拌和機(jī)的斗下進(jìn)行修理作業(yè)。在上面情況下進(jìn)行維修工作時(shí),必須把機(jī)械放在平地上,停止發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),剎住制動(dòng)器,懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩(wěn)木塊增強(qiáng)保險(xiǎn)?!钡囊?,在未將升起的滿載車斗支撐牢固的情況下,將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方,導(dǎo)致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司,作為青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部的直接管理單位,對(duì)項(xiàng)目部安全監(jiān)管不到位,導(dǎo)致青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部存在現(xiàn)場(chǎng)施工的安全管理不到位,未能嚴(yán)格教育、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
2、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司,作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任認(rèn)定
1、何宇,在維修車輛的過程中,未能作好滿載車斗升降后的支護(hù)工作便盲目進(jìn)入車斗下方進(jìn)行修理,違反了中國中鐵《機(jī)修工安全操作規(guī)程》,以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?!钡囊?guī)定。認(rèn)定何宇對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
2、中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司,存在未能嚴(yán)格教育、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?!钡囊?guī)定,留下了生產(chǎn)安全事故隱患,為事故的發(fā)生提供了條件,與事故發(fā)生具有因果關(guān)系。認(rèn)定中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
3、王軍濤、高林,在接到事故報(bào)告后,未能按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)的規(guī)定于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告;何宇在1月18日上午11點(diǎn)50分宣告搶救無效死亡,王軍濤、高林在得知何宇死亡,事故已經(jīng)構(gòu)成一般生產(chǎn)安全事故的前提下,僅向當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行報(bào)告,未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門以及主管部門報(bào)告,直到安監(jiān)執(zhí)法人員根據(jù)公安機(jī)關(guān)給予的線索進(jìn)行事故調(diào)查處理時(shí)方才承認(rèn)發(fā)生事故,1月18日下午19點(diǎn)左右才向中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司、中鐵隧道集團(tuán)有限公司、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司、青島地下鐵道
公司進(jìn)行了報(bào)告。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第九條第一款“事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告?!钡囊?guī)定。王軍濤、高林作為項(xiàng)目部的黨政負(fù)責(zé)人,在得知事故發(fā)生后僅向當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行了報(bào)告,在其后7個(gè)小時(shí)內(nèi)并未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門、地鐵施工行政主管部門、施工監(jiān)理單位、青島地下鐵道公司以及中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司報(bào)告事故情況,并將死者何宇送至膠州市殯儀館,以上情節(jié)已經(jīng)構(gòu)成了遲報(bào)事故,認(rèn)定王軍濤、高林遲報(bào)事故。
4、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司,存在未依法履行安全監(jiān)理職責(zé)、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為,認(rèn)定該公司對(duì)事故發(fā)生
負(fù)監(jiān)理責(zé)任。
(二)處理建議
1、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第三十七條第一款第(一)項(xiàng)“事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的,依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規(guī)定,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督
管理局給予事故發(fā)生單位中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司罰款人民幣壹拾陸萬元(16,0000元)整的行政處罰。
2、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第三十五條第一款第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的,處上一年年收入40%至80%的罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:(二)遲報(bào)或者漏報(bào)事故的;”《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十一條第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有《條例》第三十五條規(guī)定的行為之一的,依照下列規(guī)定處以罰款:(二)事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報(bào)或者漏報(bào)事故的,處上一年年收入40%至60%的罰款;”的規(guī)定,根據(jù)王軍濤2013年度個(gè)人工資收入為伍萬肆仟玖佰壹拾柒元整;高林2013年度個(gè)人工資收入為伍萬零捌佰玖拾壹元整。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予事故責(zé)任人王軍濤罰款人民幣叁萬貳仟元(3,2000元)整的行政處罰;給予事故責(zé)任人高林罰款人民幣叁萬元(3,0000元)整的行政處罰。
3、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司,作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任,建議由市政工程建設(shè)行政主管部門依法給予行政處罰。
4、鑒于何宇在事故中死亡,不再追究其責(zé)任。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┣鄭u地鐵有關(guān)建設(shè)部門應(yīng)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),
在緊抓施工質(zhì)量、進(jìn)度的同時(shí),加強(qiáng)安全監(jiān)督管理,切實(shí)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育力度,防止此類違法行為的發(fā)生。
?。ǘ┑罔F各施工單位應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn),認(rèn)真組織公司有關(guān)人員全面分析造成本次事故的原因,全面排查工程施工安全管理情況,加強(qiáng)安全巡檢力度,規(guī)范工人安全文明施工,加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,對(duì)違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)等行為要堅(jiān)決予以制止,切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,堅(jiān)決杜絕類似事故和違法行為的再次發(fā)生。
?。ㄈ┑罔F各監(jiān)理單位應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé),舉一反三,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。
(四)地鐵各監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作,督促各施工及監(jiān)理單位盡到各自的安全管理職責(zé),落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。對(duì)各施工單位主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員依法培訓(xùn)和持證上崗情況進(jìn)行監(jiān)督,確保安全管理人員具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。
青島地鐵工程延安三路站“1.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
二〇一四年二月十四日
責(zé)任編輯:劉錕鋒
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