□青島日?qǐng)?bào)/青報(bào)網(wǎng)訊 從今年1月1日起，我市全體城鄉(xiāng)參保人可享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇，特藥特材救助種類(lèi)有原先的9種增加至26種。記者從市人社局獲悉，近日，我市出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)>的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。作為《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的配套實(shí)施細(xì)則，《通知》進(jìn)一步對(duì)大病醫(yī)療救助的條件范圍、待遇資格、結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)管理、信息系統(tǒng)管理等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。

作為我市特有的一項(xiàng)民生保障項(xiàng)目，大病醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)化解因病致貧、因病返貧問(wèn)題將發(fā)揮重要作用。特別對(duì)廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來(lái)沒(méi)有的特藥特材救助待遇。

特藥特材救助和大額救助

根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，可享受大病醫(yī)療救助待遇。大病醫(yī)療救助主要包括特也歐特才救助和大額救助。

根據(jù)《通知》，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

其中，特藥特材救助不設(shè)立救助起付線(xiàn)，支付比例為70%；大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬(wàn)元，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬(wàn)元。另外，符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。

26種特藥特材納入救助范圍

特藥特材主要指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

記者了解到，自2012年7月青島市啟動(dòng)特藥特材救助項(xiàng)目以來(lái)，首批將8種藥品、1種耗材納入救助范圍，這9種特藥和特材品種主要用于治療癌癥、血友病、肺動(dòng)脈高壓、肢端肥大、帕金森病等重大和罕見(jiàn)疾病。今年起，我市將特藥特材救助種類(lèi)增加至26種。其中，納入特藥救助的藥品包括：達(dá)沙替尼片（施達(dá)賽）、曲妥珠單抗注射液（赫賽?。?、鹽酸埃克替尼片（凱美納）、蘋(píng)果酸舒尼替尼膠囊（索坦）、鹽酸沙丙蝶呤片（科望）、注射用醋酸蘭瑞肽（索馬杜林）、注射用重組人干擾素（β-1b）（倍泰龍）、波生坦片（全可利）、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）、鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）、吉非替尼片（易瑞沙）、西妥昔單抗注射液（愛(ài)必妥）、克唑替尼膠囊（賽可瑞）、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液（恩度）、注射用硼替佐米（萬(wàn)珂）、培門(mén)冬酶注射液（艾陽(yáng)）、注射用依那西普（恩利）、阿達(dá)木單抗注射液（修美樂(lè)）、注射用英夫利西單抗（類(lèi)克）、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）、艾拉莫德片（艾得辛）、注射用伊米苷酶（思而贊）、注射用重組人凝血因子IX（貝賦）、碳酸鑭咀嚼片（福斯利諾）。

納入特材救助的醫(yī)用耗材包括：腦深部電刺激療法刺激器（美敦力Activa?SC腦深部電刺激療法產(chǎn)品組套）、722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)。

《通知》還對(duì)非疾病治療項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品費(fèi)用等不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費(fèi)費(fèi)用作出具體規(guī)定。

為方便廣大參保群眾，自2015年起，定點(diǎn)特供藥店范圍有所擴(kuò)大。按照醫(yī)藥行業(yè)管理規(guī)定，定點(diǎn)特供藥店須經(jīng)生產(chǎn)廠(chǎng)商許可取得相關(guān)藥品的物流代理權(quán)且藥品配備到位才能進(jìn)行銷(xiāo)售。若要進(jìn)一步了解定點(diǎn)特供藥店及銷(xiāo)售品種變化情況，市民可登陸青島市人力資源和社會(huì)保障局官方網(wǎng)站(www.qdhrss.gov.cn)查詢(xún)。已享有特藥救助待遇的參?；颊邞?yīng)根據(jù)各藥店所擁有的品種確定本人的定點(diǎn)藥店。另外，市人社局提醒廣大參保人，為引導(dǎo)參保患者使用療效相當(dāng)且價(jià)格相對(duì)較低的高值創(chuàng)新藥品，市人社局對(duì)個(gè)別病種的靶向藥救助設(shè)定了最高支付限額，參?；颊咴谶x擇特藥時(shí)應(yīng)注意這方面的變化。

享大病救助待遇需提前申請(qǐng)資格認(rèn)定

參?；颊?/span>享受特藥特材救助待遇，應(yīng)當(dāng)符合特藥特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定程序申請(qǐng)?zhí)厮幪夭木戎鲑Y格。《通知》對(duì)特藥特材救助待遇資格的申辦程序進(jìn)行了明確規(guī)定：參?；颊咭@得特藥特材救助待遇資格，首先要獲得相應(yīng)病種的門(mén)診大病待遇資格，并經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)評(píng)估。經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床評(píng)估符合條件的參?；颊?，持相關(guān)醫(yī)療文書(shū)（住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門(mén)診大病病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷報(bào)告等）、《青島市大病醫(yī)療救助專(zhuān)家評(píng)估表》、本人門(mén)診大病證等相關(guān)材料，并填寫(xiě)《青島市大病醫(yī)療救助待遇申請(qǐng)表》，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的參?；颊呒磿r(shí)核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特藥特材救助待遇資格自核準(zhǔn)日起生效。參?；颊咭驌尵壬R床急需使用特材的，須在使用后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦待遇資格申請(qǐng)手續(xù)。參?；颊?/span>特藥特材費(fèi)用在特供藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算。另外，大額救助待遇資格不需參?；颊咛貏e申請(qǐng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺(tái)匯總參?；颊邆€(gè)人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動(dòng)生成。

特藥特材實(shí)行責(zé)任醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)療制

為保障大病醫(yī)療救助制度平穩(wěn)有序運(yùn)行，《通知》對(duì)大病醫(yī)療救助的醫(yī)療服務(wù)管理作出明確規(guī)定。

特藥特材救助實(shí)施責(zé)任醫(yī)師制度，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)滿(mǎn)足屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，具有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在二級(jí)及以上醫(yī)院，在相關(guān)領(lǐng)域有較高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平等條件。市民可登陸青島市人力資源和社會(huì)保障局官方網(wǎng)站(www.qdhrss.gov.cn)查詢(xún)責(zé)任醫(yī)師名單。

特藥特材救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù)。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對(duì)取得特藥特材救助待遇資格的參保患者認(rèn)真接診，特藥開(kāi)藥量原則上不超過(guò)30日用量。

大病醫(yī)療救助實(shí)施定點(diǎn)取藥制度，取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)憑責(zé)任醫(yī)師處方，在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更

根據(jù)《通知》，定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參?；颊叻e極提供必要的醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)，為特藥特材的臨床使用創(chuàng)造便利條件。

記者了解到，自2015年1月1日起，市社保局在市南區(qū)福州南路8號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)大廈一層服務(wù)大廳，專(zhuān)門(mén)設(shè)立多個(gè)大病醫(yī)療救助服務(wù)窗口，面向全體城鄉(xiāng)參保人受理特藥特材救助待遇資格申請(qǐng)，對(duì)于符合條件的申請(qǐng)即時(shí)核準(zhǔn)，相關(guān)待遇當(dāng)日生效。

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新聞延伸：

不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費(fèi)費(fèi)用

1、參?；颊咴诜轻t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用；

3、特藥、特材救助的救助對(duì)象違反定點(diǎn)取藥制度，擅自在非指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥、特材品種而發(fā)生的費(fèi)用；

4、違規(guī)在非本人門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診大病費(fèi)用；

5、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；

6、普通門(mén)診統(tǒng)籌、健康與慢病管理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；

7、各類(lèi)生活護(hù)理費(fèi)（如空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）；

8、主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品（包括國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材）；

9、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)（如點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)）；

10、非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)（如各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目以及美容、非功能性整容等）；

11、PETCT等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目；

12、各種康復(fù)性器具；

13、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

14、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；

15、各種科研性臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

16、在港澳臺(tái)及其它國(guó)家發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

17、非醫(yī)囑發(fā)生的、超適應(yīng)癥、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；

18、準(zhǔn)入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費(fèi)用；

19、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費(fèi)用。

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責(zé)任編輯：李莉莉